Club des Skieurs Randonneurs Pontissaliens (CSRP)

Ski Nordique Pontarlier

Faire aimer le ski d'abord

Le Club : CSRP

Bulletin d'adhésion au Club des Skieurs Randonneurs Pontissaliens

Pour vous inscrire au Club, veuillez d'abord compléter le formulaire ci-dessous.
Ensuite, adressez immédiatement votre chèque à :
Marie Laure Dussouillez 33 rue Chirveau 25300 Pontarlier.
La validation des titres et des redevances ne se fera qu'à la réception du chèque.
TRES IMPORTANT : Le certificat médical est obligatoire pour la validation d’un titre. Vous pouvez le joindre avec le courrier de réservation de votre titre où l’apporter à l’AG d’automne.

Vos références :

nom
prénom
sexe	M F
date de naissance
adresse ( no et voie)
code postal
localité
no de télephone
e_mail

Votre sélection :

	Compétiteur adulte né en 93 et avant (adhésion, licence, transport entr. et comp.)	89 €
	Compétiteur jeune né en 94, 95, 96 (adhésion, licence, transport entr. et comp.)	73 €
	Pratiquant adulte né en 89 et avant (adhésion et carte neige)	40 €
	Pratiquant jeune né entre 90 et 96 (adhésion et carte neige)	36 €
	Pratiquant adulte né en 89 et avant (adhésion et carte neige + assurance ski alpin)	52 €
	Pratiquant jeune né entre 90 et 96 (adhésion et carte neige + assurance ski alpin)	48 €
	Cours du samedi (adhésion + Carnet de 5 tickets )	35 €
	Adhésion seule	15 €

	Redevance Haut-Doubs Nordique	50 €
	Redevance adulte Massif Jurassien avant le 21/12/2007	63 €
	Redevance adulte Massif Jurassien à partir du 22/12/2007	73 €
	Redevance jeunes de 10 à 16ans	28 €
	Total en euros à régler :

Rappel : Après avoir cliqué sur "envoyer", adressez immédiatement votre chèque à :
Marie Laure Dussouillez 33 rue Chirveau 25300 Pontarlier .
N'oubliez pas le certificat médical !

webmaster : claude piotte